DIETISTA DR. ERICA BARONCELLI
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE DEI DISTURBI ALIMENTARI E ALIMENTAZIONE INTUITIVA
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono un problema diffuso ma la loro conoscenza è ancora scarsa. La conseguenza peggiore è che la maggior parte delle persone – anche quelle che soffrono di DCA – conoscono poco questo problema, e aspetto ancora più grave è che molti specialisti sottovalutano il problema o improvvisano percorsi di cura inappropriati con conseguente cronicizzazione del DCA (e quindi delle sue complicanze cliniche e cognitive) se non accuratamente trattato.
I DCA sono condizioni complesse e tutt'ora in fase di studio, sia per quanto riguarda le cause sia per quanto riguarda le caratteristiche di ogni disturbo.
Per quanto riguarda la cause non c'è ancora una risposta definita a questa domanda. I dati derivati dalla ricerca più recente sembrano indicare che derivino dalla combinazione di predisposizione genetica e fattori di rischio ambientali (sesso femminile, adolescenza e prima età adulta, società occidentale, tratti ossessivi e perfezionistici, abusi sessuali, dieta fortemente restrittiva e molti altri)
Per quanto riguarda le caratteristiche di ogni disturbo, nella quinta edizione del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, elaborata dall'American Psychiatric Association (APA), pubblicata nel maggio 2013, compaiono cambiamenti nella classificazione dei DCA, rispetto alla classificazione precedente, proprio alla luce delle continue e attuali evidenze scientifiche in ambito di DCA.
CARATTERISTICHE DEI DCA
I disturbi dell'alimentazione pur avendo manifestazioni comportamentali diverse, condivido molte caratteristiche cliniche. In quasi tutti i pazienti è infatti presente l'eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo e cioè la tendenza a giudicare il proprio valore in modo predominante o esclusivo in termini di peso e forma del corpo. L'espressione più caratteristica dell'eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo è l'estrema preoccupazione per il peso; le persone con DCA si pesano di frequente o evitano di pesarsi. Un'altra espressione è la preoccupazione per la forma del corpo che spiega i continui check della forma del corpo. Altre espressioni dell'eccessiva valutazione del peso e delle forme del corpo sono il sentirsi grassi, la continua ricerca della magrezza e la paura di ingrassare che non si mitiga con la perdita di peso.
Un altro aspetto interessante dei DCA è il fatto che i i disturbi sono in continuum l'uno con l'altro ovvero possono migrare da una diagnosi all'altra.
LE COMPLICANZE
Le complicanze sono numerose e dipendono in modo specifico dal tipo di disturbo. Per esempio in caso di bulimia avremo le gravi complicanze dell'abbuffata e del vomito autoindotto come lacerazione dello stomaco, squilibrio idro-elettrolitico, danni cardiopolmonari. In caso di anoressia avremo le complicanze del sottopeso come l'emaciazione, l'ipotensione, bradicardia, prolasso della valvola mitralica e molti altri. In caso di binge eating avremo le complicanze del sovrappeso e dell'obesità come ipertensione, alterazione dell'equilibrio lipidico, steatosi ecc e nel dettaglio i problemi fisici legati all'abbuffata.
La diagnosi tempestiva e il corretto trattamento migliorano ovviamente la prognosi.
CLASSIFICAZIONE E DEFINIZIONE
Il DSM-5 fornisce la seguente definizione dei disturbi della nutrizione e dell'alimentazione: "I disturbi della nutrizione e dell'alimentazione sono caratterizzati da un persistente disturbo dell'alimentazione o di comportamenti collegati con l'alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale".
Il DSM-5 include le seguenti categorie diagnostiche (le prime tre riguardano soprattutto i disturbi della nutrizione dell'infanzia
- Pica
- Disturbo di ruminazione
- Disturbo da evitamento/restrizione dell'assunzione di cibo
- Anoressia nervosa
- Bulimia nervosa
- Disturbo da alimentazione incontrollata
- Disturbo della nutrizione o dell'alimentazione con specificazione
- Disturbo della nutrizione o dell'alimentazione senza specificazione
Pica
La caratteristica essenziale del pica è l'ingerire uno o più sostanze non nutritive e non alimentari per un periodo di almeno un mese. Le sostanze tipicamente ingerite variano in base all'età e alla disponibilità e possono includere carta, sapone capelli. Il termine "non nutritive" è stato incluso perché la diagnosi di pica non va applicata quando sono ingeriti prodotti alimentari che hanno un contenuto nutrizionale minimo. Tipicamente non c'è avversione nei confronti del cibo in generale. Inoltre, l'ingestione di sostanze non nutritive e non alimentari deve anche essere inappropriata rispetto al livello di sviluppo dell'individuo e non deve fare parte di una pratica culturalmente sancita.
I criteri diagnostici DSM-5 del pica sono i seguenti:
- Persistente ingestione di sostanze senza contenuto alimentare, non commestibili per un periodo di almeno 1 mese.
- L'ingestione di sostanze senza contenuto alimentare, non commestibili è inappropriata rispetto allo stadio di sviluppo dell'individuo.
- Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita o socialmente normata.
Codici diagnostici: ICD-9: 307.52; ICD-10: F98.3 per bambini; F50.8 per adulti
Disturbo di ruminazione
Rispetto al DSM-IV, i cambiamenti nei criteri diagnostici del disturbo di ruminazione sono stati minimi, se si eccettua il fatto che nel DSM-5, questo disturbo non è più classificato nei disturbi della nutrizione dell'infanzia, ma nell'ampia categoria diagnostica "disturbi della nutrizione e dell'alimentazione. Il disturbo di ruminazione richiede il rigurgito di cibo, che può essere rimasticato, deglutito nuovamente o sputato, per almeno 1 mese.
I criteri diagnostici DSM-5 del disturbo di ruminazione sono i seguenti:
- Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato può essere rimasticato, ringoiato o sputato.
- Il rigurgito ripetuto non è attribuibile a una condizione gastrointestinale associata o a un'altra condizione medica.
Codici diagnostici: ICD-9: 307.53; ICD-10: F98.21
Disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo
Il disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo sostituisce ed estende la diagnosi DSM-IV di disturbo della nutrizione dell'infanzia. La maggiore categoria diagnostica di questo disturbo, che può essere riscontrato anche negli adulti, è l'evitamento o la restrizione dell'assunzione di cibo per tre motivi principali: 1) apparente mancanza d'interesse per il mangiare o il cibo; 2) evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo; 3) preoccupazioni per le conseguenze avversive del mangiare.
Codici diagnostici: ICD-9: 307.59; ICD-10: F50.8
Anoressia nervosa
Il DSM-5 ha introdotto due cambiamenti importanti nei criteri diagnostici dell'anoressia nervosa. Il primo è l'abolizione del criterio amenorrea previsto dal DSM-IV. Il secondo riguarda il cambiamento del criterio A, che nel DSM-5 è richiesto un peso significativamente basso inferiore al minimo normale.
I criteri diagnostici DSM-5 dell'anoressia nervosa sono i seguenti:
- Restrizione dell'assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica.
- Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l'aumento di peso.
- Alterazione del modo in cui viene vissuto dall'individuo il peso o la forma del proprio corpo.
Livello di gravità attuale:
- Lieve: IMC ≥ 17 kg/m2
- Moderato: IMC 16-16,99 kg/m2
- Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
- Estremo: IMC < 15 kg/m2
Codici diagnostici: ICD-9: 307.1; ICD-10: F50.01 tipo restrittivo; F50.02 Tipo con crisi bulimiche/condotte di eliminazione
Bulimia nervosa
Il DSM-5 ha mantenuto gli stessi criteri diagnostici del DSM-IV con l'eccezione del criterio C (frequenza e durata delle abbuffate). Adesso è richiesto che le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verifichino entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
I criteri diagnostici DSM-5 della bulimia nervosa sono i seguenti:
- Ricorrenti episodi di abbuffata.
- Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso.
- Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
- I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.
Livello di gravità attuale:
- Lieve: 1-3 episodi/settimana
- Moderato: 4-7 episodi/settimana
- Grave: 8-13 episodi/settimana
- Estremo: 14 o più episodi/settimana
Codici diagnostici: ICD-9: 307.51; ICD-10: F50.2
Disturbo da binge-eating (noto anche come disturbo da alimentazione incontrollata)
Il disturbo da binge-eating è stato incluso nel DSM-5 come categoria distinta di disturbo dell'alimentazione, mentre nel DSM-IV era descritto nell'Appendice B nelle categorie che necessitavano ulteriori studi.
I criteri diagnostici DSM-5 del disturbo da binge-eating sono i seguenti:
- Ricorrenti episodi di abbuffate.
- Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più aspetti tra cui mangiare molto più rapidamente del normale, mangiare fino a sentirsi pieni, mangiare grandi quantità senza fame.
- È presente un marcato disagio riguardo alle abbuffate.
- L'abbuffata si verifica, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
Livello di gravità attuale:
- Lieve: 1-3 episodi/settimana
- Moderato: 4-7 episodi/settimana
- Grave: 8-13 episodi/settimana
- Estremo: 14 o più episodi/settimana
Codici diagnostici: ICD-9: 307.51; ICD-10: F50.2
Disturbo della nutrizione o dell'alimentazione con altra specificazione
Questa categoria si applica a presentazioni in cui i sintomi caratteristici di un disturbo della nutrizione e dell'alimentazione che causano un significativo disagio o un danno nel funzionamento sociale, occupazionale o in altre importanti aree predominano ma non soddisfano i criteri pieni per qualsiasi dei disturbi della classe diagnostica dei disturbi della nutrizione e dell'alimentazione.
Esempi:
- Anoressia nervosa atipica
- Bulimia nervosa a bassa frequenza e/o di durata limitata
- Disturbo da binge-eating a bassa frequenza e/o di durata limitata
- Disturbo da condotta di eliminazione
- Sindrome da alimentazione notturna
Codici diagnostici: ICD-9: 307.59; ICD-10: F50.8
TRATTAMENTO
Il trattamento dei DCA ha avuto negli ultimi anni numerosi progressi. La NICE, la National Institute for Clinical Exellence nel Regno Unito, pubblica periodicamente le linee guida per il trattamento dei DCA. Le linee guida sono basate sull'evidenza scientifica. Tra i trattamenti con maggiore rilevanza c'è sicuramente la CBT-E. La CBT-E si basa sulla teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi dell'alimentazione.
La teoria postula che l'eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell'alimentazione sia il nucleo psicopatologico centrale dei disturbi dell'alimentazione.
La CBT-E è un trattamento psicologico altamente individualizzato ideato per curare tutte le categorie diagnostiche disturbi dell'alimentazione (approccio transdiagnostico), affrontando i meccanismi cognitivo comportamentali comuni di mantenimento della psicopatologia condivisa ed evolvente dei disturbi dell'alimentazione.
In generale, i risultati della ricerca possono essere sintetizzati nel modo seguente:
- La CBT-E ha dimostrato essere adatta per curare tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell'alimentazione degli adulti.
- La CBT-E nella bulimia nervosa è risultata superiore a tutti i trattamenti psicologici con cui è stata confrontata.
- La CBT-E ha dimostrato risultati promettenti per il trattamento dei pazienti adulti affetti da anoressia nervosa.
- La CBT-E ha dimostrato risultati promettenti per il trattamento dei pazienti adolescenti affetti da anoressia nervosa.
- La CBT-E può essere usata a livello ospedaliero e in day-hospital.
- Per ottenere effetti ottimali i terapeuti necessitano di ricevere una formazione adeguata nella CBT-E
Il trattamento è multidisciplinare cioè intervengono varie figure professionali opportunamente formate nel trattamento dei DCA come lo psicoterapeuta, il dietista, il medico internista, lo psichiatra, il ginecologo...
E' di essenziale importanza che gli specialisti conoscano l'iter del trattamento e collaborino nella stesura del trattamento del caso specifico coinvolgendo il paziente in modo attivo.
Per esperienza questa metodologia ha dato buoni esiti nei casi fin'ora seguiti. La collaborazione tra gli specialisti, la comune linea di trattamento e il coinvolgimento attivo del paziente sono i punti focali per la buona riuscita.
Fonte:
- "Come vincere i disturbi dell'alimentazione" Positive Press
- www.dallegrave.it